Pansement au miel sur un ulcère de jambe avec exposition des tendons chez un patient atteint de diabète de type 2

Résumé

Le miel a été utilisé comme pansement pour les plaies pendant des centaines d'années par d'anciennes civilisations, mais ce n'est que récemment qu'il a acquis un intérêt scientifique en raison de ses propriétés biologiques pertinentes. Au cours de la dernière décennie, en effet, plusieurs essais et études d'observation ont rapporté que, comparativement au traitement conventionnel (p. ex. antiseptiques, film de polyuréthane, gaze de paraffine, gaze imprégnée de soframycine), les pansements au miel semblent être meilleurs au moment de la guérison de différents types de plaies, dont les ulcères du pied diabétique. Cependant, à ce jour, l'information sur un effet biologique favorable potentiel des pansements au miel sur les ulcères diabétiques avec tendon exposé est encore rare. Notamment, les ulcères du pied ou de la jambe avec tendon exposé sont des complications graves chez les patients atteints de diabète de type 2, car ils sont associés à un risque accru d'effets indésirables. Par conséquent, l'utilisation de traitements efficaces et sûrs pour amener ces lésions à une guérison rapide est très importante dans la pratique clinique. Nous présentons ici le cas d'un patient caucasien adulte atteint de diabète de type 2 présentant un ulcère chronique du membre inférieur droit postérieur droit (Texas University Classification (TUC) 2D) avec exposition tendineuse qui a été traité avec succès par des pansements au miel (glucose oxydase (GOX) positif avec activité peroxyde) en plus d'une thérapie antibiotique générale, des toilettes chirurgicales et une greffe de peau. Dans notre cas, l'utilisation d'un pansement au miel pour traiter le tissu tendineux exposé a probablement permis une guérison rapide de la plaie. Bien que d'autres études soient nécessaires, un tel traitement peut faire partie de la prise en charge globale des plaies diabétiques, y compris celles qui sont exposées aux tendons, et devrait être envisagé par les cliniciens dans la pratique clinique.

Points importants :

Le miel a été utilisé comme pansement pour les plaies pendant des centaines d'années, mais ce n'est que récemment qu'il a acquis un intérêt scientifique pour ses propriétés biologiques.

Plusieurs études ont documenté que, comparé aux pansements conventionnels, le miel semble être meilleur dans le temps de guérison de différents types de plaies, y compris les ulcères du pied diabétique.

Notre étude de cas est la première à souligner l'importance d'utiliser les pansements au miel également pour le traitement des ulcères avec exposition aux tendons chez les patients atteints de diabète de type 2, ce qui suggère que ce type de pansement devrait être considéré par les cliniciens dans la pratique clinique.

Introduction

Le miel est une solution sucrée visqueuse et sursaturée dérivée du nectar assemblé et travaillé par les abeilles mellifères (Apis mellifera), qui contient environ 40% de fructose, 30% de glucose, 20% d'eau et 5% de saccharose, ainsi que de nombreuses substances bioactives, dont les acides aminés, vitamines, minéraux et enzymes (1,2).

Le miel a été utilisé comme pansement pour les plaies pendant des centaines d'années par de nombreuses civilisations anciennes, mais ce n'est que récemment qu'il a acquis un intérêt scientifique en raison de ses propriétés biologiques (pour un examen détaillé sur ce sujet, voir 2). En effet, il est établi que le miel est capable de favoriser les processus de cicatrisation des plaies par de multiples mécanismes (1, 2). Par exemple, plusieurs études expérimentales ont démontré que l'acidité relative du miel peut favoriser la libération d'oxygène à partir de l'hémoglobine, rendant ainsi l'environnement de la plaie moins favorable à la croissance bactérienne (2). La haute osmolarité du miel peut même aspirer le liquide hors du lit de la plaie afin de favoriser un écoulement de lymphe, comme cela se produit pendant le traitement des plaies par pression négative (2). En outre, le miel a une importante activité antibactérienne à large spectre, bien qu'il existe des différences d'efficacité entre les miels spécifiques (2).

Au cours de la dernière décennie, étant donné les propriétés biologiques susmentionnées du miel, plusieurs essais et études d'observation ont rapporté que, comparativement à d'autres traitements conventionnels (p. ex. antiseptiques et gaze), les pansements au miel semblent être meilleurs pendant le temps de guérison des différentes plaies (2, 3, 4, 5, 6, 7). De plus, bien qu'apparemment de manière contre-intuitive, des résultats presque identiques ont été observés pour les ulcères du pied chez les patients atteints de diabète de type 2 (3, 4). Cependant, à ce jour, les informations concernant les effets biologiques potentiellement favorables des pansements au miel sur les ulcères à tendon exposé sont encore rares, en particulier chez les personnes atteintes de diabète de type 2. Il est important de noter que les ulcères du pied ou de la jambe avec tendon exposé sont des complications graves chez ces patients, car ils sont fortement associés à un risque accru d'effets indésirables et même d'amputation des membres (8). Dans ce contexte, une étude d'observation rétrospective portant sur près de 400 patients atteints de diabète de type 2 ont subi un traitement chirurgical pour le syndrome du pied diabétique (dont 8 % ont subi un débridement chirurgical immédiat entraînant un tendon exposé) montre l'importance de couvrir un tendon exposé et (encore) sain dès que possible, afin d'éviter une propagation rapide des infections et aussi pour préserver la longueur résiduelle maximale du pied pour une réadaptation et mobilité futures potentielles (9).

Étant donné les multiples bioactivités du miel, bien que plus d'informations soient actuellement nécessaires, il est raisonnable de supposer que les pansements au miel peuvent être efficacement envisagés pour le traitement des ulcères de jambe avec tendon exposé chez les personnes atteintes de diabète de type 2.

Ainsi, nous présentons ici le cas d'un patient caucasien adulte atteint de diabète de type 2, présentant un ulcère chronique du membre inférieur droit postérieur droit (Texas University Classification (TUC) 2D) avec exposition tendineuse qui a été traité avec des pansements au miel en plus d'une antibiothérapie générale, des toilettes chirurgicales et une greffe de peau.

Présentation de cas

Un homme caucasien de 79 ans atteint de diabète de type 2 a été admis dans notre service pour aggravation d'un ulcère de jambe. Le diagnostic du diabète de type 2 a été posé il y a environ 35 ans et un traitement à l'insuline (lispro plus glargine) a débuté en 2003. La compensation glycémique, cependant, était souvent faible (c.-à-d. que l'hémoglobine A1c était régulièrement supérieure à 60 mmol/mol Hb).

En plus du diabète de type 2, ses antécédents médicaux comprenaient une maladie rénale chronique, de l'hypertension, une dyslipidémie, une rétinopathie, une neuropathie motrice distale symétrique sensible et une artériopathie périphérique. Le patient ne fumait pas. A noter qu'en 1975, le patient a eu un accident de voiture qui a provoqué une fracture du tibia droit et du péroné compliquée par une ostéomyélite suivie d'une déformation du membre et d'une dystrophie cutanée chronique.

L'ulcère du membre inférieur droit postérieur est apparu en juillet 2017, à la suite d'un traumatisme domestique, mais le patient est arrivé à notre clinique du pied en novembre 2017, présentant une lésion de 62 × 51 mm avec une exposition tendineuse, une légère rougeur périlésionnelle et un exsudat moyen (Fig. 1, Panel A). Compte tenu des caractéristiques de l'ulcère de jambe, nous avons décidé d'effectuer une biopsie profonde qui a révélé la présence d'une infection polimicrobienne, causée par Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline, Klebsiella oxytoca et Morganella morganii. Par conséquent, un traitement antibiotique systémique par la pipéracilline/tazobactam a été amorcé.

Enquêtes

Les analyses sanguines ont révélé la présence de globules blancs : 6,4 × 109/L (intervalle normal : 4,3-10), d'hémoglobine : 136 g/L (intervalle normal : 135-170), de plaquettes : 196 × 100 000/mm3 (plage normale : 150-450), glycémie à jeun : 8,9 mmol/L (plage normale : 3,5-5.5), hémoglobine A1c : 78 mmol/mol Hb (plage normale : <42), alanine aminotransférase (ALT) : 28 U/L (plage normale : 6-50), gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) : 33 U/L (plage normale : 4-60), créatinine : 136 µmol/L (plage normale : 53-115) et protéine C-réactive (CRP) : 24 mg/L (plage normale : <5).

De plus, afin de compléter le processus diagnostico-thérapeutique, une échographie artério-artérielle des membres inférieurs a confirmé la présence d'une artériopathie périphérique grave qui a nécessité une angioplastie de l'artère tibiale antérieure droite, qui a été réalisée avec succès.

Traitement

Pendant l'hospitalisation, le cas clinique a fait l'objet de discussions approfondies avec le chirurgien plasticien et l'infectivologiste. La première suggérait l'exécution d'une toilette chirurgicale suivie d'une greffe de peau afin d'accélérer la guérison, tandis que la seconde indiquait de poursuivre la thérapie antibiotique systémique avec pipéracilline/tazobactam pour un total de 5-6 semaines. Après la décharge, l'adhérence de la greffe de peau était inférieure à 50 % et l'exposition tendineuse persistait, mais elle était toujours vitale (Fig. 1, panneau B).

Résultats et suivi

Dans notre contexte ambulatoire, nous avons continué le débridement mécanique doux hebdomadaire et les pansements antiseptiques conventionnels pendant au moins 5 semaines sans bénéfice particulier ; en d'autres termes, l'ulcère avait sensiblement la même taille et le tendon était continuellement exposé. Par la suite, étant donné l'impossibilité de cicatriser la lésion avec ce traitement, nous avons décidé d'utiliser un pansement à base de miel et de collagène (60% de collagène et 40% de miel) sur le haut du tendon vital et un gel 100% miel sur l'ulcère du membre inférieur restant avec une fréquence hebdomadaire. Dans ce cas, nous avons utilisé une glucose-oxydase positive (GOX) avec activité peroxyde d'hydrogène (3‰). Comme pansement de couverture, nous avons utilisé des gazes stériles qui étaient suffisantes pour traiter le modeste exsudat produit chaque semaine et après un pansement faiblement compressif. Le but de ce traitement était de favoriser la migration des fibroblastes et d'autres cellules ainsi que de créer un environnement de pH relativement acide qui entrave la prolifération bactérienne. Une explication détaillée du pansement au miel a été donnée au patient. Son consentement a été obtenu verbalement. Par contre, la patiente a refusé la proposition d'utiliser des dispositifs ou des attelles à rayures afin de réduire la pression sur le dos et le glissement du tendon. Pendant une période d'environ 8 semaines, plus de la moitié de l'ulcère a été complètement épithélialisé et après 10 autres semaines, le tendon a été complètement recouvert (Fig. 1, Panel C). Le patient a continué les pansements avec du baume de miel (composé de 50% de miel et 50% de cire d'abeille) deux fois par semaine pendant 4 semaines supplémentaires, afin d'hydrater et adoucir la plaie et la peau autour (Fig. 1, panneaux D et E).

Discussion

Le miel est un pansement topique peu coûteux qui possède d'importantes propriétés bénéfiques pour la cicatrisation des plaies. Bien que le miel ait été utilisé comme pansement dans le passé, ce n'est que récemment qu'il a retrouvé un intérêt scientifique en raison de ses propriétés antimicrobiennes, de son activité anti-inflammatoire et antioxydante et de son contenu nutritionnel pertinent (1, 2). En outre, des études expérimentales récentes ont clairement montré que les propriétés cicatrisantes du miel peuvent également inclure la stimulation de la croissance tissulaire, l'induction de la réépithélialisation et la formation minimale de cicatrices (1, 2).

Notre patient était un homme de race blanche âgé de 79 ans, atteint de diabète de type 2 et présentant un ulcère de jambe infecté par un tendon exposé. La présence d'un ulcère avec exposition des tendons chez un patient atteint de diabète de type 2 doit toujours être considérée avec prudence, car elle est fortement associée à des résultats indésirables (8, 9). Notamment, le tendon était encore vital. Dans notre cas, l'antibiothérapie systémique, la revascularisation des artères des membres inférieurs et la toilette chirurgicale avec greffe de peau ont fortement contribué à l'amélioration des ulcères. Cependant, tous ces traitements n'ont pas été suffisants et décisifs, car, après la sortie, un ulcère de taille réduite (environ la moitié de l'ulcère initial) avec une partie du tendon exposé a persisté à nouveau. Au début, dans notre contexte ambulatoire, nous avons traité cette lésion à l'aide d'un traitement conventionnel (p. ex. antiseptique) pendant plusieurs semaines, en observant une amélioration lente et faible (notamment, une inertie thérapeutique relative peut être observée dans ce cas). Pour cette raison, nous avons décidé de changer le pansement et d'utiliser un pansement au miel, en constatant une réépithélialisation progressive du tendon et de l'ulcère de jambe restant. Étant donné l'amélioration de la lésion par l'application d'un pansement de miel, il est possible de supposer que la réépithélialisation significative de la lésion a pu être déterminée par les propriétés biologiques spécifiques du miel. Évidemment, puisqu'il ne s'agit que d'un cas clinique, nous ne pouvons tirer aucune conclusion, mais seulement émettre l'hypothèse que les propriétés antimicrobiennes, anti-inflammatoires, anti-oxydantes du miel, ainsi que ses substances bioactives (à noter, la sauce au miel que nous avons utilisée était composée par une forte concentration d'enzymes, comme l'abeille-défensine 1 (qui a une action antibactérienne) et la glucose-oxydase (qui favorise la transformation du glucose en peroxyde d'hydrogène, contribuant ainsi à créer un milieu acide), peuvent avoir contribué à créer un environnement favorable à la réépithélialisation du tendon et à la guérison de l'ulcère restant. Cette hypothèse est toutefois étayée par des preuves récentes, suggérant que les pansements au miel peuvent stimuler la réponse immunitaire, supprimer l'inflammation locale et provoquer un débridement autolytique rapide, favorisant ainsi la croissance des tissus pour la réparation des plaies (1, 2, 3, 4, 5, 6). Par exemple, dans une revue systématique Cochrane, Jull et coll. ont démontré que les pansements au miel semblaient guérir les brûlures d'épaisseur partielle plus rapidement que les traitements conventionnels (c.-à-d. film de polyuréthane, gaze de paraffine, gaze imprégnée de soframycine, linges stériles et laissant les brûlures exposées), ainsi que les blessures infectées après une opération, et ce, plus rapidement que les antiseptiques et les gazes (3). De plus, dans un essai randomisé et contrôlé portant sur 348 patients diabétiques de type 2 atteints d'ulcères de Wagner de grade 1 et 2, répartis au hasard dans un pansement au miel (n = 179) ou un pansement salin normal, Imran et coll. ont signalé que 136 plaies (75,9 %) sur 179 étaient complètement guéries avec un pansement au miel et 97 (57,4 %) sur 169 avec un pansement salin (P< 0,01), laissant ainsi entendre que le miel était un agent efficace dans le traitement des patients diabétiques ayant un ulcéres du pied (4), plutôt que les pansements classiques.

En conclusion, notre étude de cas est cliniquement pertinente, car elle met en évidence l'utilisation du pansement au miel (comme alternative possible aux pansements actuellement disponibles, souvent coûteux) dans un ulcère de jambe avec exposition du tendon chez un patient atteint de diabète de type 2. Vu que le miel contient de multiples molécules bioactives, les cliniciens peuvent considérer ce type de pansement dans leurs choix quotidiens de thérapie locale, également en présence d'une exposition des tendons. Dans ce cas, en effet, il est vraiment important de maintenir l'équilibre d'humidité, surtout au niveau du tendon et, en même temps, d'éviter la contamination et l'infection qui peuvent s'étendre le long du tendon et du compartiment respectif, aggravant ainsi le pronostic.

Déclaration d'intérêt

Les auteurs déclarent qu'il n'y a aucun conflit d'intérêts qui pourrait être perçu comme préjudiciable à l'impartialité de la recherche rapportée.

Financement

Cette recherche n'a reçu aucune subvention particulière d'aucun organisme de financement du secteur public, commercial ou sans but lucratif.

Consentement du patient

Le consentement éclairé et écrit du patient a été obtenu pour la publication de ce rapport.

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